血?dú)夥治鏊釅A失衡的判斷

血?dú)夥治鏊釅A失衡的判斷

　　酸堿平衡紊亂的診斷可分為兩步：
　　*步：初步觀(guān)察pH、PCO2：以及酸堿指標(biāo)來(lái)判斷歸于代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒4種中的哪一種基本的紊亂類(lèi)型，進(jìn)而判斷機(jī)體的代償情況。應(yīng)將酸堿紊亂的時(shí)間因素考慮在內(nèi)。
　　通氣換氣來(lái)代償代謝性紊亂幾乎是立刻就開(kāi)始的，并在12h達(dá)到峰值。腎臟對(duì)通氣障礙的代償則需等到第二天才顯現(xiàn)出來(lái)，并于6天左右完成。
　　第二步：酸堿平衡紊亂的病因診斷，應(yīng)包含：①病人的一般體征、病史、神志、水平衡狀態(tài)和目前的用藥情況。②電解質(zhì)情況，尤其是鉀離子、氯離子和AG.③氧狀態(tài)參數(shù)PaO2、Sa02.④尿pH、酮體、血糖、血肌酐、乳酸和其他必要的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。
　　（一）代謝性酸中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
　　此類(lèi)型臨床上很常見(jiàn)，主要由于機(jī)體代謝性酸的產(chǎn)生增多（如長(zhǎng)期饑餓、糖尿病等出現(xiàn)的酮血癥、低氧血癥、休克等情況下的高乳酸血癥），腎臟排出H+離子減少（如慢性腎功能衰竭與遠(yuǎn)端型腎小管性酸中毒）及比較少見(jiàn)的HC03-.從細(xì)胞外液中丟失（如慢性腹瀉、膽道或胰管瘺）與腎近端小管HC03-.再吸收障礙（近端型腎小管性酸中毒）所致。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：HC03-降低，AB下降值=SB下降值，BE負(fù)值增大，PaCO2正常或降低，zui低可降至1.33kPa，pH降低或正常。AG是臨床上估計(jì)代謝性酸堿平衡變化的粗略指標(biāo)，如>17mmol/L則提示有機(jī)陰離子增加，可能為代謝性酸中毒。
　　（二）代謝性堿中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
　　此類(lèi)型是以細(xì)胞外液獲堿或丟失非揮發(fā)酸為特征的病理生理過(guò)程，發(fā)生機(jī)制可概括為H+損失或HC03-的貯積增多，如見(jiàn)于慢性嘔吐（胃液丟失），服用堿性藥物過(guò)多（如重碳酸鈉）或代謝性酸中毒的過(guò)度糾正。特殊原因有低鉀血癥。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血HC03-升高，AB升高值=SB升高值，BE正值增大。pH正常或于升高，PaCO2正常或升高。血K+、CL-降低，Ca2+、Mg2+亦可降低，AG可升高甚或明顯升高。且不可誤認(rèn)為有代謝性酸中毒，因AG=UA-UC，由于3種未測(cè)定陽(yáng)離子K+、Ca2+、Mg2+同時(shí)減少，致差值明顯增大。尿液pH偏堿，若呈反常性酸性尿，提示有嚴(yán)重低鉀血癥。
　　（三）呼吸性酸中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
　　此類(lèi)型在肺心病酸堿失衡中zui常見(jiàn)，占41.5％～78.2%.其發(fā)生機(jī)制為各種原因所致肺排出CO2減少，可以由于通氣的機(jī)械性梗阻（如肺氣腫、呼吸肌運(yùn)動(dòng)的中樞或周?chē)砸种疲尾康难汗?yīng)障礙（如肺淤血及栓塞），但彌散功能不好（如肺水腫）是次要的，因?yàn)镃O2易于彌散。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：
　　1.急性呼吸性酸中毒：PaC02升高，PH下降偏酸，可正常或低于正常，HCO3-正常或輕微增加（3～4mmol/L），BE基本在正常范圍。血K+可增高，余均正常。
　　2.慢性呼吸性般中毒：PaCO2增高，PH正常或降低，HC03-增加，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，AB>SB，BE正值可增大。血Cl-降低，K+增高或正常。Na+變化無(wú)一定傾向，可增高、正常或降低。
　　（四）呼吸性堿中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
　　發(fā)生機(jī)制為呼吸過(guò)度使CO2排出過(guò)多，有精神性的呼吸過(guò)，或低氧血癥（高山缺氧、貧血、肺部疾病、心力衰竭等）刺激氧的化學(xué)感受器，導(dǎo)致呼吸中樞興奮，或藥物中毒與肝性昏迷等醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)http://www.med66.com。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：PaC02下降，PH正常或升高，HCO3-在急性堿中毒時(shí)正常或輕度下降，慢性呼吸性堿中毒時(shí)下降明顯，AB<SB，BE負(fù)值可增大。血CL-可增高，K+與Ca2+降低，尿液呈堿性。
　　（五）混合性酸堿平衡紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷
　　1，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：此類(lèi)型常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾患或慢性肺源性心臟病人，在通氣未改善之前濫用NaHCO3，或過(guò)早地過(guò)度人工通氣。或大量使用利尿劑之后等。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：PaC02升高，HCO3-與C02CP明顯增加。HC03-超過(guò)預(yù)計(jì)代償增加的限度，BE正常值明顯增大，pH值正常、降低或升高均可。血K+、Cl-常明顯降低，Na+和Mg2+亦常降低。尿液pH常偏堿。
　　2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：此類(lèi)型常見(jiàn)于心跳和呼吸驟停、急性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重低血鉀累及心肌或呼吸肌、藥物及一氧化碳中毒等。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：PaC02明顯升高，HC03-減少、正常或輕度升高，pH值明顯降低。AG升高。血K+常升高，Cl-降低或正常，Na+正常或偏低。
　　3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒：此類(lèi)型常見(jiàn)于各種危重病人，引起呼吸性堿中毒的病因有機(jī)械通氣過(guò)度、低氧血癥、敗血癥、顱腦外傷、肝臟疾患、妊娠中毒等，引起合并代謝性堿中毒的病因有嘔吐、胃腸引流、大量輸入庫(kù)存血及堿性藥物、頻繁使用利尿劑等。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：PaC02減低，雖然代謝性堿中毒時(shí)通過(guò)代償作用可使其有所升高，但甚輕微。HCO3-下降、正常或升高。這與呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒兩者的相對(duì)嚴(yán)重性有關(guān)。PH升高明顯。血K+、Ca2+降低，Cl-升高或降低。Na+正常、降低、輕微升高均可。尿液偏堿。
　　4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：此類(lèi)型常見(jiàn)于各種引起肺泡通氣過(guò)度的疾病，因持久嚴(yán)重缺氧或合并周?chē)运ソ摺⑻悄虿⊥Y等使產(chǎn)酸增多，固定酸排出減少，堿損失過(guò)多，均可合并代謝性酸中毒。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：PaC02減低，HC03-明顯降低，BE負(fù)值增大，AG升高，pH升高或接近正常。血K+正常，Cl-升高或正常，Na+止常。
　　5.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：此類(lèi)型常見(jiàn)于嚴(yán)重胃腸炎時(shí)嘔吐加腹瀉并伴有低鉀和脫水；尿毒癥病人或糖尿病病人劇烈嘔吐。
　　實(shí)驗(yàn)室榆查：血漿HC03-及血液pH正常，PcCO2也常在正常范圍內(nèi)或在略高、略低間變動(dòng)。對(duì)AG增高性的代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，測(cè)量AG值對(duì)診斷該型有重要意義，AG增大部分應(yīng)與HC03-減少部分相等。但AG正常型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒則無(wú)法用AG及血?dú)夥治鰜?lái)診斷。需結(jié)合病史全面分析。